　　城镇职工基本医疗保险

　　(—)文件依据：
　　阳府［2002)67号关于“印发阳山县城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》和阳府办[2002］130号关于《印发阳山县职工基本医疗保险实施办法、阳山县国家公务员医疗补助暂行办法、阳山县职工补充医疗保险暂行办法的通知》。
　　(二)基本医疗保险参保范围：
　　行政机关、事业单位、社会团体、城镇所有企业单位及其职工以及省、市驻县单位均要参加基本医疗保险。
　　(三)基本医疗保险缴费标准：
　　1、基本医疗保险费由用人单位和参保人共同缴纳。在职参保人按个人上年度月平均工资总额为基数，单位缴6.5％，个人缴2％，退休人员个人不缴费。单位按上年度社平工资的6.5％为退休人员一次性缴费10年。
　　2、公务员补助的2.5％由财政统一划拨。
　　3、补充医疗保险由单位及参保人每人每月各缴5元，每年分两次扣缴，每次扣缴6个月，公务员每人每月10元由财政从公务员补助的2.5％中统一划缴。
　　4、医疗保险费由县地税局统一征收，纳入县财政专户，任何单位不得拒付。
　　(四)基本医疗保险个人帐户划入的标准：
　　1、个人帐户由参保人缴纳基本医疗保险费的全部和单位缴费的规定比例划入该职工个人帐户的部份(含利息)构成。具体每月划入个人帐户比例：35周岁以下划入0.5％：36-45周岁划入1％：46岁一退休前划入1.8％：退休后划入3％。
　　2、公务员参保人从公务员医疗补助中，再按年龄和职级确定划入个人帐户比例：35周岁以下的补助0.4％：36—45周岁的补助0.5％； 46周岁—退休前的补助0.6％：退休后的补助0.8％；办事员的补助0.3％，科级干部的补助0.5％，处级干部的补助0.7％。（退休人员按退休时职务为准)。
　　(五)住院医疗费支付标准
　　①参保人在公费医疗范用内起付标准以下(含起付标准)的费用由个人负担，起付标准以上最高支付限额以下(含最高支付限额) 的费用：由统筹基金桉在职支付75％、个人自付25％，退休支付80％、个人自付20％的比例报支。
　　②起付标准按不同等级医院确定：一级和未定级医院为350元、二级医院为500元。异地住院起付标准：一级(含未定级)医院为 500元、二级为800元、三级为1000元。
　　③医疗保险支付限额标准：参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为15000元：满6个月不足一年的，年内最高支付限额为 20000元；满一年年以上的，年内最高支付限额为35000元.
　　④异地住院计算起付标准、个人自付比例—律为35％：县外转院和异地特殊门诊不计起付标准，自付比例增加10％。
　　⑤凡使用自费药统筹基金一律不予支付。使用进口药物一律按同类国产价格核报。
　　(六)特殊门诊病种年累计支付限额标准：
恶性肿瘤、尿毒症(血透)、肾移植抗排斥治疗为20000元：糖尿病、高血压(二级以上)、红斑狼疮、脑血管后遗症、冠心病为1500 元。以上年累计支付限额(含个人自付)。
　　(七)补充医疗保险的支付标准：
　　1、被保险人住院时，其基本医疗保险个人自付部分(在职自付25％、退休自付20％)的医疗费用，按以下标准补充支付：
　　①、年累计最高支限额以下：2500元以下支付40％；2500元－5000元支付60％：5000元以上支付80％。
　　②、年累计最高支付限额以上至6．8万元支付85％；6．3万元万元支付90％；l0.8万元－15万元支付95％。
　　(八)统筹基金不予支付的范围：
　　l、未经批准在非定点医疗单位诊疗和购药的(急诊、急救除除外)；
　　2、属交通、医疗事故的：
　　3、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自残(精神病除外)等违法乱纪或因个人过错行为所致伤害的：
　　4、生育、工伤和按规定达到评残等级的职业病(包括并发症及旧病复发)的：
　　5、出国或赴港、澳、台地区期间进行治疗的：
　　6、其他规定应自费的。
　　(九)参保人基本医疗保险医疗费的报销，必须由单位经办人统一到医保股办理。报帐办理时间每季度最后一个月的15－25日。参保个人来报帐不予受理。
　　以上规定及标准，请各参保单位及参保人遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阳山县社会保险基金管理局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00三年一月一日